casa |  COMO ORDENAR |  Contactanos | +43720775372
€0.61 - €3.01Info >> €0.71 - €2.65Info >> €1.65 - €4.01Info >> €1.33 - €2.66Info >>


Farmacoterapia de la disfunción eréctil: estándares actuales

Resumen

Farmacoterapia de la disfunción eréctil: estándares actuales

La farmacoterapia es actualmente la opción terapéutica de elección para la disfunción eréctil. Compuesto principalmente por terapia de inyección intracavernosa utilizando alprostadil o alprostadil combinado con fentolamina y / o papaverina e inhibidores orales de la fosfodiesterasa-5, es seguro y efectivo si se prescribe y administra adecuadamente. Los medicamentos en uso actual producen respuestas eréctiles satisfactorias al mejorar la vasodilatación cavernosa principalmente a través de su capacidad para promover la relajación de las células del músculo liso en los cuerpos cavernosos que implican la síntesis y actividad del óxido nítrico a través de las vías bioquímicas monofosfato de guanosina cíclica y monofosfato de adenosina cíclico. Los principales efectos secundarios y complicaciones de las inyecciones intracavernosas son dolor postinyección, erecciones prolongadas, priapismo y fibrosis del pene. Puede haber una variedad de efectos secundarios con la inhibición de la fosfodiesterasa-5, pero estos generalmente no tienen importancia. La reciente enfermedad grave y la necesidad de una terapia continua de nitrato de acción prolongada o el uso frecuente de nitratos de acción corta para la angina son contraindicaciones absolutas para el uso de inhibidores de la fosfodiesterasa-5. Se debe tener precaución al prescribir inhibidores de la fosfodiesterasa-5 para pacientes con insuficiencia renal o hepática o que reciben terapia con múltiples medicamentos para cualquier enfermedad sistémica. Todos los pacientes que presentan disfunción eréctil deben ser investigados y tratados por factores de riesgo cardiovascular. También se les debe aconsejar sobre los factores de estilo de vida, especialmente una dieta equilibrada y saludable, ejercicio físico regular y hábitos sociales inapropiados.

Palabras clave: disfunción eréctil, terapia de inyección intracavernosa, farmacoterapia, inhibidores de la fosfodiesterasa-5

El manejo de la disfunción eréctil (DE) evolucionó desde su aceptación fatalista y el uso de la medicina popular a través de los siglos hasta la suplementación con testosterona, la psicoterapia y la cirugía protésica en la década de 1970. Luego, anunciado por la dramática demostración de Giles Brindley de su respuesta personal a la fenoxibenzamina intracavernosa en la Reunión de la Asociación Americana de Urología en Las Vegas en 1983, llegó la era de la farmacoterapia. Alprostadil, el equivalente sintético de la prostaglandina E 1 (PGE 1) pronto se convirtió en el medicamento de elección en la terapia de inyección intracavernosa (ICI), hasta que su dominio en el tratamiento de la DE fue reemplazado por los inhibidores de la fosfodiesterasa-5 oralmente efectivos.

El debut de cada una de las opciones farmacoterapéuticas innovadoras modernas para la disfunción eréctil representó un notable salto cuántico en la terapéutica médica. Como resultado, no solo ha habido un cambio periódico de paradigma en la estrategia de manejo de la disfunción eréctil, sino que una gran cantidad de investigación científica y clínica también ha contribuido a nuevos conocimientos y una mejor comprensión de la salud general y cardiovascular, así como de la salud sexual y reproductiva.

Esta revisión cubre los diversos temas de actualidad pertinentes a la farmacoterapia de la disfunción eréctil y sus estándares actuales.

Opciones terapéuticas para la disfunción eréctil

No todos los hombres con disfunción eréctil requieren intervención terapéutica para su aflicción. Algunos pueden querer solo una explicación y tranquilidad. Sin embargo, en todos los hombres, la presentación de la disfunción eréctil debe tomarse como una ventana de oportunidad para la búsqueda y la identificación de factores de riesgo cardiovascular y de otro tipo con los que se asocia comúnmente la disfunción eréctil. Independientemente de cómo se pueda manejar su disfunción eréctil, es importante, en interés general y a largo plazo del paciente, diagnosticar y tratar cualquier enfermedad cardiovascular que aún pueda ser asintomática y previamente no reconocida. En cuanto a su DE, la decisión de tratar debe tomarla el paciente, guiado por el médico tratante con información y consejos adaptados a sus necesidades. La participación de la pareja en el proceso de toma de decisiones, cuando sea posible, sería altamente deseable y podría ayudar a mejorar el resultado del tratamiento, así como la satisfacción del paciente y la pareja.

Cuando se ha tomado la decisión informada de tratar, todas las opciones disponibles (a saber, asesoramiento psicosexual, uso de dispositivos mecánicos externos, farmacoterapia, medicina complementaria, cirugía protésica y vascular), incluidos los posibles beneficios, precauciones, efectos secundarios y complicaciones, deben ser completamente discutido con el paciente. Deben establecerse objetivos terapéuticos y resolverse expectativas poco realistas.

En ausencia de contraindicaciones, la farmacoterapia generalmente será la opción terapéutica de elección. Se prescribe y administra adecuadamente y, si está disponible y es asequible, es seguro y efectivo en la mayoría de los pacientes con DE.

Farmacoterapia: justificación y opciones

Impotencia

La fisiología de las células del músculo liso (SMC) en las trabéculas de los sinusoides cavernosos y en las paredes de las arterias cavernosas y helicinas es fundamental para la función eréctil única del pene. El estado funcional del pene es un evento neurovascular que representa el equilibrio entre el grado de relajación y el de contracción del SMC.

El óxido nítrico (NO), producido por el endotelio vascular y las terminaciones nerviosas parasimpáticas no colinérgicas no adrenérgicas bajo la influencia de las diversas isoformas de NO sintasa, es el principal quimio-mediador para la relajación SMC, por lo tanto, la erección del pene, a través de la producción de monofosfato de guanosina cíclico (cGMP). Mientras que el NO neuronal inicia la erección, el NO endotelial mantiene la respuesta eréctil. Junto a esto, a través de la vía cíclica de adenosina monofosfato (cAMP), los prostanoides y el polipéptido vasoactivo intestinal también contribuyen a la relajación SMC.

La contracción de SMC, por otro lado, es provocada principalmente por la noradrenalina a través de la vía simpática a 1 y es responsable de la flacidez y detumescencia del pene. Otros quimiotransmisores para la contracción de SMC incluyen endotelina, neuropéptido Y y prostanoides.

Los agentes farmacoterapéuticos disponibles actualmente para la DE actúan principalmente al mejorar la relajación de SMC a través de la inhibición selectiva y no selectiva de las fosfodiesterasas que están involucradas en la degradación de cGMP y cAMP a GMP y AMP respectivamente. Los bloqueadores adrenérgicos 1 se utilizan para disminuir la contracción de SMC.

La manipulación farmacológica de los procesos bioquímicos involucrados en la relajación y contracción de SMC, por lo tanto, proporciona la base racional para la farmacoterapia de la disfunción eréctil.

Los agentes farmacoterapéuticos para la disfunción eréctil pueden clasificarse según sus modos de acción, vías de administración y mecanismos de selectividad. En general, los que se usan actualmente son agentes de acción central o de acción periférica, y estos últimos se dirigen principalmente a la relajación de SMC a través de las vías cGMP o cAMP. Algunos pueden tener más de una ruta de administración o entrega.

En la práctica clínica diaria, la farmacoterapia de la disfunción eréctil realmente se reduce a una elección entre la terapia con ICI que usa alprostadil, solo o en combinación con otros agentes vasoactivos e inhibidores orales de la fosfodiesterasa-5 (sildenafilo, tadalafilo, vardenafilo y, en Corea, udenafil ) La apomorfina sublingual es un agente de acción central disponible comercialmente. Al igual que el alprostadil tópico y transuretral y otros medicamentos, incluida la yohimbina, su uso y éxito son limitados.

Terapia de inyección intracavernosa

Dado que el uso de PGE 1 para la DE se informó por primera vez en 1986, el alprostadil, su equivalente sintético, ha sido el principal agente empleado en la terapia con ICI. Otros agentes vasoactivos para ICI incluyen fentolamina y papaverina, que se pueden usar en combinación con alprostadil (mezcla doble: alprostadil + fentolamina; Trimix: alprostadil + fentolamina + papaverina). Debido a su riesgo significativamente mayor de priapismo y fibrosis del pene, la papaverina fue reemplazada por alprostadil como agente único para la disfunción eréctil. La terapia de inyección intracavernosa fue la única opción farmacoterapéutica disponible para el tratamiento de la disfunción eréctil durante más de una década.

El objetivo de la terapia ICI es producir una respuesta eréctil de calidad y duración suficientes para que el paciente pueda lograr una relación sexual satisfactoria. La reacción adversa al fármaco, la infección, los trastornos hemorrágicos, el dolor intenso, la predisposición al priapismo (por ejemplo, la enfermedad mieloproliferativa) y la presencia de anomalías en el pene (como la enfermedad de Peyronie) pueden impedir que los pacientes reciban tratamiento con ICI. La terapia anticoagulante no es una contraindicación para ICI siempre que el tiempo de protrombina o el índice internacional normalizado (INR) esté dentro del rango terapéutico. Es importante que los pacientes reciban una instrucción meticulosa sobre la técnica de inyección y, para aquellos con problemas de visión y poca destreza manual, sus compañeros, si están de acuerdo, pueden realizar la inyección y recibir la tutoría correspondiente.

Las tasas de éxito y satisfacción del tratamiento con alprostadil intracavernoso fueron superiores al 90% y no se informaron efectos secundarios sistémicos asociados significativos, este último probablemente relacionado con el rápido metabolismo del alprostadil en el pene y su aclaramiento de primer paso en el pulmones e hígado. Los efectos secundarios comprenden solo quejas inespecíficas poco frecuentes de dolor de cabeza y mareos.

Los posibles efectos secundarios o complicaciones de la terapia ICI se limitan al pene e incluyen dolor en el pene después de la inyección, erección prolongada, priapismo y fibrosis del pene. El dolor posterior a la inyección puede afectar las áreas escrotal, perineal y glútea y, en ocasiones, las extremidades inferiores.

La terapia de inyección intracavernosa generalmente no debe causar más que algunas molestias en el pene si se realiza correctamente con una aguja ultrafina de calibre 30. Los pacientes con neuropatía diabética y después de una cirugía radical de la parte inferior del abdomen y la pelvis tienen más probabilidades de experimentar dolor postinyección. El uso de papaverina con preferencia puede ser una opción cuando se produce un dolor significativo después de la inyección a pesar de la buena técnica de inyección.

La erección prolongada y el priapismo por alprostadil intracavernoso se pueden evitar de manera efectiva al comenzar el tratamiento con una dosis discreta de alprostadil (5 mcg en la mayoría de los pacientes y 2,5 mcg en pacientes con lesión de la médula espinal). La dosis se puede aumentar juiciosamente gradualmente si es necesario, hasta un máximo de 50 mcg, para lograr la respuesta eréctil deseada. Solo el 5% de los hombres con DE tratados con alprostadil informaron erecciones prolongadas y el 1% tenía priapismo.

La fibrosis del pene se informó en 12-23% en varios estudios y la regresión espontánea y la resolución de los cambios fibróticos ocurrieron en 47-52% de estos pacientes.

Se debe advertir específicamente a los pacientes sobre todas estas posibles complicaciones, antes de comenzar la terapia con ICI. Se deben dar instrucciones escritas claras con respecto a las medidas de detumescencia en el caso de una respuesta prolongada. Arreglos e instalaciones deben estar disponibles para el tratamiento urgente del priapismo.

Inhibidores de la fosfodiesterasa-5

La estimulación sexual conduce a la liberación de NO en los cuerpos cavernosos y da como resultado un aumento de cGMP que produce relajación del músculo liso y aumenta el flujo sanguíneo. El sildenafil, el tadalafil y el vardenafil son los inhibidores selectivos actualmente disponibles comercialmente de la fosfodiesterasa de tipo 5 específica de cGMP (PDE-5), la enzima responsable de la degradación de cGMP en los cuerpos cavernosos. Por lo tanto, mejoran los efectos de cGMP y permiten lograr o mantener una respuesta eréctil.

El mecanismo de inhibición de la fosfodiesterasa-5.

disfunción eréctil

La eficacia del sildenafilo (viagra genérico) en el tratamiento de la disfunción eréctil se demostró en 21 ensayos aleatorizados, doble ciego, controlados con placebo que incluyeron a más de 3000 pacientes de entre 19 y 87 años con disfunción eréctil de diversas etiologías. Se informó una baja incidencia de eventos adversos graves o clínicamente significativos, incluidos eventos cardiovasculares.

Se han informado estudios con resultados similares para tadalafil (cialis genérico) y vardenafil (levitra genérico).

Cuando se considera a un paciente para la inhibición de la PDE-5, es importante que se evalúe su aptitud para la actividad física y sexual y que se le aconseje adecuadamente si la actividad sexual no es aconsejable. En general, las relaciones sexuales deben ser seguras si un paciente puede hacer frente a un esfuerzo de 5-6 equivalentes metabólicos (METS), como subir 20 escalones en 10-15 segundos sin aumentar la frecuencia cardíaca en más de 20-30 latidos por minuto o síntomas que provocan dificultad para respirar o dolor en el pecho. Los pacientes posteriores al infarto que alcanzan 5-6 METS sin isquemia o arritmia en las pruebas electrográficas de estrés pueden reanudar su actividad sexual normal sin ningún riesgo y ninguno de los pacientes con prueba de ejercicio negativa tuvo isquemia durante las relaciones sexuales en la monitorización Holter.

La estimulación sexual adecuada es esencial para maximizar el resultado del tratamiento de la inhibición de PDE-5. Los inhibidores de la PDE-5 deben evitarse en pacientes con infarto de miocardio, arritmia grave o accidente cerebrovascular dentro de los seis meses anteriores, con presión arterial sistólica de <90 mmHg, con insuficiencia cardíaca o enfermedad de las arterias coronarias que causa angina y trastornos de la retina. Se recomienda precaución en pacientes que reciben terapia antihipertensiva multiagente complicada. El uso concurrente de inhibidores del citocromo P450 3A4 (CYP3A4) (p. Ej., Cimetidina, eritromicina, ketoconazol, saquinavir, ritonavir) o inductores de CYP3A4 (p. Ej., Rifampicina) puede alterar los niveles plasmáticos de los inhibidores de la PDE-5.

Los nitratos son contraindicaciones para la inhibición de PDE-5. Si bien los inhibidores de PDE-5 están absolutamente contraindicados en un paciente que necesita y recibe medicamentos continuos que contienen nitrato de acción prolongada, el uso de un inhibidor de PDE-5 después de una dosis de un nitrato de acción corta como el trinitrato de glicerilo sublingual o sublingual (o transdérmico ) el dinitrato de isosorbida puede ser permisible, siempre que el paciente esté bien motivado y comprenda completamente todo lo que pueda estar involucrado y siempre que el uso del nitrato de acción corta sea poco frecuente y haya precedido no menos de ocho (preferiblemente 24) horas la intención de utilizando el inhibidor PDE-5. La nueva dosis de un medicamento que contiene nitrato después del uso del inhibidor PDE-5 debe seguir el Segundo Consenso de Princeton. El médico tratante tiene el deber de cuidar de revisar completamente los medicamentos de sus pacientes, particularmente aquellos con enfermedades cardiovasculares conocidas, para identificar cualquier medicamento farmacológicamente incompatible en el régimen terapéutico de los pacientes. Es posible que muchos de estos medicamentos, incluidos los que contienen nitrato, puedan descontinuarse o reemplazarse con alternativas adecuadas, de modo que el paciente recupere su elegibilidad para la inhibición de la PDE-5. Cualquier cambio de este tipo en un régimen de tratamiento debe realizarse con el conocimiento y la concurrencia de los respectivos especialistas interesados.

Aunque el mecanismo de acción de sildenafil (kamagra), tadalafil y vardenafil es idéntico, el resultado del tratamiento y el perfil de efectos secundarios pueden ser diferentes en diferentes pacientes. Sería útil que el paciente pueda indicar cuál de los tres inhibidores de la PDE-5 le conviene más. La ventaja de tadalafil es su larga vida media terminal, que le da al respondedor un período de respuesta más largo. Las características de estos inhibidores de PDE-5 y sus posibles efectos secundarios.

La respuesta a los inhibidores de PDE-5 inicialmente puede ser inadecuada en algunos pacientes. No se debe considerar que un paciente ha fracasado en el tratamiento a menos que se hayan probado al menos seis y ocho dosis máximas recomendadas con una estimulación sexual adecuada. Los pobres respondedores a veces pueden lograr una mejor respuesta después de un lapso de tiempo. Esto se puede ver en pacientes con diabetes que pueden regresar con un control glucémico mucho mejor y en aquellos que se sometieron a cirugía radical por cáncer de próstata y se están recuperando de una neuropraxia o una lesión nerviosa intraoperatoria que puede haber ocurrido a pesar de los intentos de conservación del nervio.

Para el paciente que se recupera de una próstata radical u otra cirugía pélvica donde la función eréctil puede haber estado comprometida, debe iniciarse la rehabilitación erectogénica temprana del pene con inhibidores de PDE-5 o con alprostadil intracavernoso en el caso de no respondedores a la inhibición de PDE-5. Esto ofrece una profilaxis efectiva contra la posibilidad de cambios permanentes en el tejido cavernoso y da como resultado una mayor tasa de recuperación espontánea de la función eréctil y una mejor respuesta al tratamiento con medicamentos erectogénicos. En comparación con la inhibición de la PDE-5, en pacientes con diabetes y después de una cirugía radical o abdominal inferior de la pelvis o radioterapia, el resultado del tratamiento de la terapia ICI es generalmente más favorable.

La dosificación oportunista o bajo demanda, generalmente 45-60 minutos antes de la actividad sexual prevista, ha sido la forma en que se prescriben los inhibidores de PDE-5. No se ha informado evidencia de tolerancia o taquifilaxia con el uso repetido de inhibidores de PDE-5. La dosificación crónica o programada, diaria o con otra frecuencia apropiada, puede mejorar el resultado del tratamiento y aumentar la tasa de respuesta. Sin embargo, será prudente excluir el riesgo de efectos secundarios adversos debido a la inhibición crónica de PDE-5.

El papel de la testosterona en la disfunción eréctil

La testosterona modula la expresión de NO sintasa en el cuerpo cavernoso y la producción de NO y actúa sobre las arteriolas cavernosas mejorando la rigidez del pene. Influye en la sensibilidad genital y la mejora placentera de la actividad eréctil.

La deficiencia de testosterona es una causa infrecuente de disfunción eréctil. Sin embargo, si es la causa confirmada, el tratamiento con suplementos de testosterona es gratificante. La corrección de la deficiencia de andrógenos no solo restaura la función eréctil sino que también mejora el bienestar general y la libido. Como influye en la producción de NO a través de su efecto modulador sobre la NO sintasa, la testosterona mejora el resultado del tratamiento para la DE con inhibidores de la PDE-5.

A pesar de esto, la deficiencia de testosterona relacionada con la edad es un diagnóstico clínico basado en un complejo de síntomas notablemente inespecífico que debe ser corroborado con estimaciones confirmatorias de laboratorio de testosterona en suero repetidas y apropiadas. Se compromete al paciente a un régimen de tratamiento de por vida que requiere un programa de vigilancia cuidadoso de posibles efectos secundarios graves. Otros factores de confusión, como la obesidad, la depresión y la apnea obstructiva del sueño, deben ser excluidos o tratados. Estos, en sí mismos, son factores de riesgo independientes conocidos para la disfunción eréctil.

Farmacoterapia combinada para la disfunción eréctil difícil de tratar

Aunque la respuesta a la farmacoterapia actualmente disponible es en su mayoría satisfactoria, un número significativo de pacientes con DE no pueden lograr una respuesta adecuada. Existe, por lo tanto, la necesidad de explorar si puede haber un resultado beneficioso de una combinación racional de los agentes terapéuticos en uso actual, hasta que estén disponibles agentes más nuevos.

Al menos tres combinaciones plausibles merecerían consideración:

A. Combinación de un agente de acción central con un agente de acción periférica, p. apomorfina sublingual con inhibidor oral de PDE-5.

B. Combinación de un agente que actúa a través de la ruta cGMP con uno a través de la ruta cAMP, p. inhibidor oral de PDE-5 con alprostadil intracavernoso.

C. Combinación de un agente que mejora la relajación de SMC con una disminución de la contracción de SMC, p. inhibidor oral de PDE-5 con un bloqueador adrenérgico 1.

El alprostadil combinado con fentolamina y / o papaverina (Double Mix y Trimix) ha sido de hecho parte del protocolo en la terapia con ICI cuando la respuesta al alprostadil solo es inadecuada. La farmacoterapia combinada se había estudiado utilizando modelos animales de investigación y en diversos entornos clínicos humanos, generalmente con un resultado favorable del tratamiento.

Se necesitará más investigación para confirmar la utilidad de combinaciones como el alprostadil intracavernoso y el inhibidor oral de la PDE-5 y para proporcionar pautas racionales para que esta y otras combinaciones de valor comprobado formen parte de la estrategia de gestión de la DE. El riesgo de posibles efectos secundarios puede minimizarse si se cumplen estrictamente los criterios y requisitos previos de exclusión relevantes, basados en una comprensión sólida de las propiedades farmacológicas de los agentes utilizados, y se sigue meticulosamente el protocolo de tratamiento.

Conclusión

La farmacoterapia es actualmente la principal opción terapéutica para la disfunción eréctil. Cuando se prescribe adecuadamente, es seguro y efectivo. Esto comprende principalmente la terapia ICI usando alprostadil, o alprostadil combinado con fentolamina y / o papaverina, e inhibidores de PDE-5.

Para los que no responden, existe la necesidad de nuevas opciones farmacoterapéuticas para la disfunción eréctil y existen oportunidades para futuras investigaciones para que se puedan establecer nuevas pautas terapéuticas.

Además de tratar la DE, es imperativo que los posibles factores de riesgo cardiovascular en pacientes con DE sean investigados, identificados y tratados. Cuando sea apropiado, los cambios en el estilo de vida, como la dieta, el ejercicio y los hábitos sociales, deben discutirse e iniciarse.